Obrazec – prošnja za donacijska sredstva

Podatki o prosilcu
Polni naziv in naslov pravne osebe
Ime in priimek ter naziv zastopnika pravne osebe
Kratek opis delovnega področja in ciljev pravne osebe
Podatki o kontaktni osebi:
  • Ime in priimek
  • Telefonska številka
  • Elektronski naslov
Podatki o zaprošeni donaciji
Znesek zaprošenih donacijskih sredstev oz. opis in vrednost zaprošenih materialnih sredstev:
Namen donacije (ustrezno obkrožite)
  • Zagotovitev denarnih / nedenarnih sredstev za letni program prosilca
  • Zagotovitev denarnih / nedenarnih sredstev za posamičen/ne projekt/e
  • Drugo (prosimo navedite):
Kratka predstavitev letnega programa ali projekta/ov
(priložite sprejeti letni program oziroma podrobnejše opise projektov)
Cilj letnega programa ali projekta/ov:
Finančna utemeljitev zaprošenih donacijskih sredstev
(priložite ustrezne predračune, ponudbe ipd.)
Sprejetje pogojev GSK
S podpisom in vrnitvijo tega obrazca se v imenu prosilca strinjate, da lahko podjetje GSK, v primeru pozitivno obravnavane prošnje za donacijo, objavi podatke o prosilcu, skupaj z vrednostjo in namenom donacije, ki ste jo navedli v tem obrazcu.
(Posredovane osebne informacije ne bodo vključene v nobeni objavi podjetja GSK, ampak bodo uporabljene izključno za namene obdelave te prošnje).
Se strinjam in sprejemam: Da Ne
Podpis in datum:
Ime in položaj:

Obvezne priloge:

  • Potrdilo, da prejeta donacijska sredstva ne presegajo 25% skupnih sredstev prejemnika donacije
  • Sprejeti letni program/ opisi projektov
  • Predračun/ponudbe za finančno utemeljitev prošnje
  • Statut prosilca
  • Letno poročilo prosilca za preteklo leto
  • Potrdilo o številu članov (za društva bolnikov)